お名前 (必須)

フリガナ (必須)

性別

男性女性

生年月日

西暦年月日

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住所

〒

診断名

確定診断：西暦年月日
胃　癌肺　癌腸　癌乳　癌子宮癌食道癌胆道癌卵巣癌肉　腫膵臓癌上顎癌咽・喉頭癌肝　癌膀胱癌脳腫瘍皮膚癌睾丸腫瘍悪性リンパ腫舌　癌縦隔腫瘍悪性黒色腫脊髄腫瘍多発性骨髄腫尿管腫瘍前立腺癌混合腫瘍甲状腺癌耳下腺癌腎　癌白血病その他

組織型

確定方法：生検細胞診
腺　癌扁平上皮癌腺扁平上皮癌印環細胞癌粘液癌髄様腺癌大細胞癌小細胞癌硬　癌未分化癌肝細胞癌胆管細胞癌移行上皮癌その他の癌カルチノイド腫瘍線維肉腫骨肉腫脂肪肉腫平滑筋肉腫悪性黒色腫悪性リンパ腫（非ホジキン細網肉腫を含む）ホジキン病精上皮腫悪性線維組織球種神経膠腫神経膠芽腫神経芽細胞腫その他の肉腫骨髄性白血病リンパ性白血病不　明
下記にチェックを入れた方はテキストボックスに補足をいれてください。
・「肝細胞癌」をチェック入れた方で分化度も分かる方（低・中・高）
・「その他の癌」「その他の肉腫」を選んだ方（癌または肉腫の種類）

ステージ

肉眼的組織学的
Stage：TNM

• Ⅰ：（ab）
• Ⅱ：（ab）
• Ⅲ：（ab）
• Ⅳ：（ab）
• 不明

リンパ節転移

ありなし不明

※送信内容を確認したらチェックをいれてください。